Лечение на рак на слюнчените жлези

Туморите на слюнчените жлези са морфологично и клинично разнообразна група от неоплазми, които могат да представляват значителни предизвикателства за диагностика и управление. Тези тумори са рядкост, като общият брой на случаите в Западния свят е приблизително 2,5 пъти до 3,0 случая на 100 000 годишно. [1] Злокачествените неоплазми на слюнчените жлези представляват повече от 0,5% от всички злокачествени заболявания и приблизително 3% до 5% от всички Рак на главата и шията [1, 2] Повечето пациенти с малигнени тумори на слюнчените жлези са в шестото или седмото десетилетие на живота [3, 4]

Въпреки че излагането на йонизиращи лъчения е причина за рак на слюнчените жлези, етиологията на повечето видове рак на слюнчените жлези не може да бъде определена [2, 3, 5, 6] Професиите, свързани с повишен риск за рак на слюнчените жлези, , Добив на азбест, водопровод и някои видове дървообработване [3].

Туморите на слюнчените жлези се състоят от тези в главните жлези (например, паротид, субмундибуларен и сублингвален) и незначителните жлези (напр., Орална лигавица, небце, удула, подово острие, задния език, ретромоларната област и перитонилната област, Ларинкса и парасановите синуси. [2, 7] Лезиите на малките слюнчени жлези най-често се наблюдават в устната кухина [2].

От новообразуванията на слюнчените жлези, повече от 50% са доброкачествени и приблизително 70% до 80% от всички неоплазми на слюнчените жлези произлизат от паротидната жлеза [1, 2, 8] Небцето е най-често срещаното място на малки тумори на слюнчените жлези. Честотата на злокачествените лезии варира в зависимост от мястото. Приблизително 20% до 25% от паротидните тумори, 35% до 40% от субмандибуларните тумори, 50% от туморите на небцето и повече от 90% от туморите на сублингвалните жлези са злокачествени [1, 9]

Хистологично, туморите на слюнчените жлези представляват най-хетерогенната група от тумори на всяка тъкан в тялото [10]. Въпреки че съществуват почти 40 хистологични типа епителни тумори на слюнчените жлези, някои са изключително редки и могат да бъдат предмет само на няколко случая [1, 11] Най-честата доброкачествена основна и по-малка туморна форма на слюнчените жлези е плеоморфният аденом, който обхваща около 50% от всички тумори на слюнчените жлези и 65% от туморите на паротидните жлези. [1] Най-често срещаният злокачествен главен и незначителен Туморът на слюнчените жлези е мукоепидермоиден карцином, който обхваща около 10% от всички неоплазми на слюнчените жлези и приблизително 35% от злокачествените неоплазми на слюнчените жлези [1, 12]. Тази неоплазма се появява най-често в паротидната жлеза [2, 12, 13] Този тип и други хистологични видове неоплазми на слюнчените жлези са разгледани подробно в раздела “Клетъчна класификация на лечението със слюнчените жлези” на това резюме.

Повечето пациенти с доброкачествени тумори на главните или второстепенните слюнчени жлези се намират с безболезнено подуване на паротидните, субмундибуларните или сублингвалните жлези. Неврологичните признаци, като скованост или слабост, причинени от нервно засягане, обикновено показват злокачествено състояние. [2] Слабостта на лицевия нерв, която е свързана с паротиден или субмундибуларен тумор, е зловещ знак. Продължителната болка в лицето е силно предположена за злокачествено заболяване; Приблизително 10% до 15% от злокачествените паротидни неоплазми, които са с болка [8, 14]. (Вж. Обобщението на болката) Повечето паротидни тумори, както доброкачествени, така и злокачествени, присъстват като асимптоматична маса в жлезата. 2, 8]

Ранните стадии с ниска степен на злокачествени тумори на слюнчените жлези обикновено са лечими чрез адекватни; Само хирургична резекция. Прогнозата е по-благоприятна, когато туморът е; В голяма слюнка, паротидната жлеза е най-благоприятна, а след това субмундибуларната жлеза, най-неблагоприятните първични места са сублингвалните и второстепенните слюнни жлези. Големите обемисти тумори или туморите от висок клас носят по-лоши; Прогноза и най-добре могат да бъдат лекувани чрез хирургична резекция в комбинация с; Следоперативна лъчева терапия. [15] Прогнозата също зависи от следното: [16,17]

Като цяло, клиничният стадий, особено размерът на тумора, може да бъде решаващ фактор за определяне на резултата от рака на слюнчените жлези и може да бъде по-важен от хистологичния клас. [18]

Перинеарна инвазия също може да възникне, особено при висококачествен аденоид; Кистичен карцином и трябва да бъдат специално идентифицирани и лекувани [19]; Радиационната терапия може да увеличи шансовете за локален контрол и да увеличи оцеляването на пациентите; Когато не могат да бъдат постигнати адекватни маржове [20] [Ниво на доказателства: 3iiiDii]; Невъзстановими или повтарящи се тумори могат да реагират на химиотерапия [21 – 23] Бързо; Неутронно-лъчева лъчева терапия или ускорен хиперфракциониран фотон-лъч; Схемите са показали, че са ефективни при лечението на неупотреба; Невъзстановими и рецидивиращи тумори [24-26]

Усложненията на хирургичното лечение на паротидни неоплазми включват дисфункция на лицевия нерв и синдром на Frey, известен също като вкусови зачервявания и потене и аурикулотеморен синдром [8]. Синдром на Frey е успешно лекуван с инжекции ботулинов токсин А. [27-29]

Забележка: Другите резюмета, съдържащи информация, свързана с рак на слюнчените жлези, включват следното

Неоплазмите на слюнчените жлези са забележителни за тяхното хистологично разнообразие. Тези неоплазми включват доброкачествени и злокачествени тумори с епителиален, мезенхимен и лимфоиден произход. Туморите на слюнчените жлези представляват особено предизвикателство за хирургичния патолог. Диференцирането на доброкачествени от злокачествени тумори може да е трудно, главно поради сложността на класификацията и рядкостта на няколко елемента, които могат да проявяват широк спектър от морфологично разнообразие в отделните лезии. [1] В някои случаи могат да се видят хибридни лезии. [2] Ключовият водещ подход за установяване на злокачествената природа на тумор на слюнчените жлези е демонстрирането на проникващ марж. [1]

Следващата схема за клетъчна класификация се черпи от схемата, публикувана от Института по патология на въоръжените сили (AFIP). [3] В схемата са включени злокачествени непипелиални неоплазми, тъй като тези неоплазми съдържат значителна част от неоплазмите на слюнчените жлези, наблюдавани в клиничната обстановка. За пълнота, злокачествените вторични тумори също са включени в схемата.

Когато се цитират статистически данни на AFIP относно наличието или относителната честота на определени хистопатологии, може да съществува известна пристрастия поради методите AFIP за натрупване на случаи като патологична референтна служба. Когато е възможно, за източника се посочват други източници. Независимо от данните от AFIP, е установено, че наличието на определена хистопатология варира значително в зависимост от цитираното изследване. Тази променливост при докладването може да бъде частично причинена от рядкото наличие на много неоплазми на слюнчените жлези.

Клиникът трябва да е наясно, че няколко доброкачествени епителиални неоплазми на слюнчените жлези имат злокачествени контрацептиви, които са показани по-долу: [3]

Хистологичното класифициране на карциномите на слюнчените жлези е важно за определяне на подходящия подход за лечение, въпреки че не е независим показател за клиничния курс и трябва да се има предвид в контекста на клиничния стадий. Клиничният стадий, особено размерът на тумора, може да бъде критичен фактор за определяне на изхода от рака на слюнчените жлези и може да бъде по-важен от хистологичния клас. [1] Например, междинно-клас или висококачествени мукоепидермоидни карциноми могат успешно да бъдат лекувани , Докато нискокачествените мукоепидермоидни карциноми, които са в стадий III, могат да имат много агресивен клиничен ход. [4]

Класификацията се използва предимно за мукоепидермоидни карциноми, аденокарциноми, неспецифицирани по друг начин (NOS), аденоидни кистични карциноми и плоскоклетъчни карциноми [1, 3]. Различни други карциноми на слюнчените жлези могат също да бъдат категоризирани според хистологичния клас, както следва: [3, 5 – 8]

Ниска оценка

Нисък клас, междинен клас и висок клас

Междинен клас и висок клас

Висока оценка

* [Забележка: Някои изследователи смятат, че мукоепидермоидният карцином е само от две степени: нисък клас и висок клас [5]].

Карциноми на слюнчените жлези и смесени тумори

Мукоепидермоидният карцином е злокачествен епителиален тумор, който се състои от различни пропорции от лигавици, епидермоидни (например сквамозни), междинни, колонни и прозрачни клетки и често демонстрира виден кистичен растеж. Това е най-честата злокачествена неоплазма, наблюдавана в основните и второстепенни слюнчени жлези [1, 9] Мукоепидермоидният карцином представлява 29% до 34% от злокачествените тумори с произход както от главните, така и от второстепенните слюнни жлези [3, 5, 10, 11] В две големи ретроспективни серии, 84% до 93% от случаите произхождат от паротидната жлеза [12, 13]. По отношение на злокачествените тумори на незначителните слюнчени жлези, мукоепидермоидният карцином показва силно предразположение към долната устна [3, 14 ] При преглед на цивилни случаи по AFIP средната възраст на пациентите е била 47 години, с възрастов диапазон от 8 години до 92 години [3]. Предходното излагане на йонизиращо лъчение значително увеличава риска от развитие на злокачествени новообразувания на главните Слюнчените жлези, особено мукоепидермоидния карцином [3, 13]

Повечето пациенти са асимптоматични и са с отделни, безболезнени маси. Симптомите включват болка, дрениране от ушипалното ухо, дисфагия, трисмус и парализа на лицето. [3] (Виж обобщението на болката)

Микроскопичното класифициране на мукоепидермоиден карцином е важно за определяне на прогнозата [1, 12, 15] Мукоепидермоидните карциноми се класифицират като нискостепенни, междинни и високи. Параметрите за класификация с точкови стойности включват следното

Общите резултати от точките са от 0 до 4 за нисък клас, от 5 до 6 за средно ниво и от 7 до 14 за висок клас.

В ретроспективен преглед на 243 случая на мукоепидермоиден карцином на основните слюнни жлези е показана статистически значима корелация между тази точкова система за класифициране и резултата за паротидните тумори, но не и за субмундибуларни тумори [12]. Друго ретроспективно проучване, което използва тази хистологична Че степента на тумора корелира добре с прогнозата за мукоепидермоиден карцином на главните слюнни жлези, с изключение на сумандибуларните тумори и малките слюнчени жлези [13]. Модификацията на тази система за класифициране поставя повече акцент върху характеристиките на инвазията на тумора [16]. , Макар че степента на тумора може да бъде полезна, сцената изглежда е по-добър показател за прогнозата [3, 16]

Цитогенетично, мукоепидермоидният карцином се характеризира с транслокация (q14-21; p12-13), която понякога е единствената цитогенетична промяна. [17-19] Тази транслокация създава нов продукт на сливане MECT1-MAML2, който [20] Сигнализирането с Notch играе ключова роля в нормалното развитие на много тъкани и клетъчни видове чрез различни ефекти върху клетъчната диференциация, преживяемост и / или пролиферация и може да участва в голямо разнообразие от човешки Неоплазми. [21]

Рядко мукоепидермоидният карцином може да възникне в челюстите. Този тип тумор е известен като централен мукоепидермоиден карцином [3]. Долната челюст на максиларното предналичение е приблизително 3: 1 [22].

Аденоидният кистичен карцином, известен преди като цилиндрома, е бавно развиваща се, но агресивна неоплазма с забележителна способност за рецидив. [23] Морфологично са описани три модела на растеж: cribriform или класически модел; тръбна; И твърда или базолоидна структура. Туморите са категоризирани според преобладаващия модел. [3, 23 – 25] Крибритоформът показва гнезда на епителни клетки, които формират цилиндрични модели. Светлината на тези пространства съдържа периодични киселинно-Schiff (PAS) позитивни мукополизахаридни секрети. Тръбната структура разкрива тръбни структури, които са облицовани със стратифициран кубоиден епител. Твърдата структура показва твърди групи от кубовидни клетки. Най-често се среща критичната форма, а твърдият модел е най-честият. [26] Твърдият аденоиден кистичен карцином е висококачествена лезия с докладвани честота на повтаряне до 100% в сравнение с 50% до 80% за тръбната И кримбриформени варианти. [25]

При прегледа на досиетата си, AFIP установи, че аденоидният кистичен карцином е петият най-разпространен малигнен епителиален тумор на слюнчените жлези след мукоепидермоидни карциноми; Аденокарциноми, NOS; Ациномни клетъчни карциноми; И PLGA.3 Други серии обаче съобщават, че аденоидният кистичен карцином е вторият най-разпространен злокачествен тумор с индекс или относителна честота от приблизително 20%. [1] В AFIP данните тази неоплазма съставлява приблизително 7,5% от всички Епителни малигнени и 4% от всички доброкачествени и злокачествени тумори на епителната слюнчена жлеза. Най-високата честота на този тумор се отчита в четвъртото до шестото десетилетие на живота. [3]

Тази неоплазма обикновено се развива като бавно нарастващо набъбване в областта на прекомерния или субмундибуларния участък. Паразита на болката и лицето се развива често по време на хода на заболяването и вероятно е свързана със свързаното с това високо ниво на нервна инвазия. [3] (Виж резюмето за болката) Независимо от хистологичния клас, аденоидните кистични карциноми, с техните необичайно бавни биологични Растеж, имат тенденция да имат продължителен курс и в крайна сметка лош изход, като 10-годишната преживяемост е по-малка от 50% за всички степени.17 Тези карциноми обикновено показват чести рецидиви и късни отдалечени метастази [1, 28] Клиничният стадий може да бъде по-добър прогностичен индикатор в сравнение с хистологичния клас [28, 29]. При ретроспективен преглед на 92 случая туморен размер, по-голям от 4 cm, е свързан с неблагоприятен клиничен курс във всички случаи.

Ацином-клетъчен карцином, познат също като аденокарцином на ациномни клетки, е злокачествена епителиална неоплазма, в която неопластичните клетки експресират ацинарната диференциация. Чрез конвенционална употреба, терминът ацинален клетъчен карцином се дефинира чрез цитологична диференциация към серумни ацинарни клетки, за разлика от лигавичните ацинарни клетки, чийто характерен признак е цитоплазмените периодични киселинни Schiff (PAS) позитивни зимоген-тип секреторни гранули [3]. Данните за AFIP на неоплазмите на слюнчените жлези, ацином клетъчен карцином е третата най-разпространена епителна неоплазма на слюнчените жлези след мукоепидермоиден карцином и аденокарцином [3]. В тези данни ацином клетъчен карцином обхваща 17% първични злокачествени тумори на слюнчените жлези или около 6% От всички неоплазми на слюнчените жлези; Повече от 80% се появяват в паротидната жлеза; Жените са засегнати повече от мъжете; И средната възраст е 44 години. Други проучвания показват относителна честота на ациноцитен карцином от 0% до 19% от злокачествените неоплазми на слюнчените жлези [3].

Клинично, пациентите обикновено имат бавно увеличаваща се маса в паротидния регион. Болката е симптом при повече от 33% от пациентите. (Обърнете се към резюмето за болката) За ацином-клетъчен карцином, постепенното поставяне е по-добър предсказващ резултат отколкото хистологичното класифициране. [3] При ретроспективен преглед на 90 случая лошите прогностични признаци включват болка или фиксиране; Инвазия и микроскопични признаци на дезмоплазия, атипия или повишена митотична активност. Нито морфологичният модел, нито клетъчният състав са предсказуеми. [31]

PLGA е злокачествен епителиален тумор, който по същество е ограничен до появата му в малки участъци на слюнчените жлези и се характеризира с леки, равномерни ядрени характеристики; Разнообразна, но характерна архитектура; Инфилтрационен растеж; И инфекция на перинеума [3]. В серия от 426 малки тумори на слюнчените жлези, PLGA представлява 11% от всички тумори и 26% от тези, които са били злокачествени. [32] В местата на малките жлези PLGA е два пъти по-честа от аденоидния кистичен карцином , А сред всички доброкачествени и злокачествени неоплазми на слюнчените жлези са по-чести само плеоморфен аденом и мукоепидермоиден карцином [3]. В случаите на AFIP повече от 60% от туморите са настъпили в лигавицата на меките или твърдите вкусове, приблизително 16 % Са настъпили в устната лигавица и 12% са се появили в горната устна. Средната възраст на пациентите е 59 години, като 70% от пациентите са на възраст между 50 и 79 години. [3] Съотношението женско мъжко е около 2: 1, което е по-голямо от това при злокачествените тумори на слюнчените жлези в Общо [3, 33]

PLGA обикновено се представя като твърдо, нежелателно подуване, включващо лигавицата на твърдите и меки вкусове (т.е. често се среща в тяхното кръстовище), бузата или горната устна. Понякога може да възникне дискомфорт, кървене, телангиектазия или улцерация на заличаващата се лигавица. [3] Тази неоплазма на слюнчените жлези обикновено се развива умерено бездомно. В проучване на 40 случая с дългосрочно проследяване общата преживяемост е била 80% на 25 години. [34] Поради непредсказуемото поведение на тумора някои изследователи смятат, че квалифицираният термин, нисък клас, е подвеждащ и вместо това Предпочитат термина “полиморфен аденокарцином” [1]

Аденокарцином, NOS, е карцином на слюнчените жлези, който показва диференциране на жлезистата или дукталната система, но липсва значението на която и да е от морфологичните характеристики, които характеризират други, по-специфични типове карцином. Диагнозата на аденокарцинома, NOS, по същество е една от изключването. В един AFIP преглед на случаите, аденокарцином, NOS, е вторият само при мукоепидермоиден карцином на честота сред злокачествените неоплазми на слюнчените жлези [3]. Други серии са съобщавали наличие на 4% до 10%. [1] В AFIP файловете, Възрастта на пациента е била 58 години [3]. Приблизително 40% и 60% от туморите са възникнали съответно в главните и вторични слюнчени жлези. Сред главните тумори на слюнчените жлези, 90% са настъпили в паротидната жлеза. Аденокарциномът се класифицира по подобен начин на екстрасалвиращите лезии в зависимост от степента на диференциация. [1] Класовете на тумора включват категории с нисък, среден и висок клас [3].

Пациентите с тумори в главните слюнчени жлези обикновено се срещат с единични, безболезнени маси [35]. Две ретроспективни изследвания показват, че преживяемостта е по-добра при пациенти с тумори в устната кухина, отколкото при тези с тумори на паротидните и субмундибуларните жлези [35, 36] Тези изследвания се различават по отношение на прогностичната значимост на степента на тумора.

Базовата клетъчна аденокарцинома, също така известна като базалоиден слюнчен карцином, карцином от мономорфен аденом, злокачествен базално-клетъчен аденом, злокачествен базално-клетъчен тумор и базално-клетъчен карцином, е епителиална неоплазма, която е цитологично подобна на аденома на базална клетка, но е инфилтравна и има малка [3] В случаите на AFIP, които обхващат почти 11 години, основният клетъчен карцином обхваща 1,6% от всички неоплазми на слюнчените жлези и 2,9% от злокачествените злокачествени злокачества. [3] Близо 90% от туморите са настъпили в паротидната жлеза [ 3, 37] Средната възраст на пациентите се отчита на 60 години [3].

Подобно на повечето неоплазми на слюнчените жлези, отокът обикновено е единственият знак или симптом, който има опит. [37] При някои пациенти може да се появи внезапно увеличение на размера [38]. Базално-клетъчните карциноми са нискокачествени карциноми, които са инфилтриращи, И са склонни да се повтарят. Карциномите от време на време метастазират. В ретроспективна серия, включваща 29 пациенти, има рецидиви при 7 пациенти и метастази при 3 пациенти.37 При друг ретроспективен преглед, който включва 72 пациенти, 37% от пациентите са имали локални рецидиви [38]. Общата прогноза за пациентите С този тумор е добър. [37, 38]

Ясен клетъчен карцином, известен също като пролиферативен аденокарцином, е много рядка злокачествена епителиална неоплазма, съставена от мономорфна популация от клетки, които имат оптично чиста цитоплазма със стандартни петна от хематоксилин и еозин и липсват признаци на други специфични неоплазми. Поради несъвместимостта на методите за докладване на неоплазмите на слюнчените жлези, значимите проценти на смъртност за този тумор са трудни за извличане от литературата [3]. Повечето случаи включват малките слюнчени жлези [1, 3, 39 – 41]. , Средната възраст на пациентите е приблизително 58 години [3].

При повечето пациенти отокът е единственият симптом. Ясен клетъчен аденокарцином е нискостепенна неоплазма. От 1996 г. AFIP съобщава, че никой пациент не е умрял в резултат на този тумор [3].

Цистаденокарцином, известен също като злокачествен папиларен цистаденом, аденопапилярен или непидермоиден карцином, предизвикващ слуз; Нискокачествен папиларен аденокарцином на небцето; И папиларен аденокарцином, е рядък злокачествен епителиален тумор, характеризиращ се хистологично от виден кистичен и често папиларен растеж, но без характеристики, които характеризират цистични варианти на няколко по-чести неоплазма на слюнчените жлези. Cystadenocarcinoma е злокачественото противоположно на цистаденома. [3]

В проучване, включващо 57 пациенти, AFIP установи, че мъжете и жените са засегнати еднакво; Средната възраст на пациента е приблизително 59 години и приблизително 65% от туморите са настъпили в главните слюнни жлези и предимно в паротида [3]. Повечето пациенти са с бавно нарастваща асимптомна маса. Клинично тази неоплазма рядко се свързва с болка или парализа на лицето. Cystadenocarcinoma се счита за нискостепенна неоплазма. [3]

Масленият аденокарцином е рядък злокачествен епителиален тумор, съставен от острови и листове от клетки, които имат морфологично атипични ядра, инфилтративен модел на растеж и фокална мастна диференциация. Това е много рядък тумор, тъй като в литературата са съобщени малко случаи. [3] Почти всички случаи се появяват в паротидната жлеза [3]. Средната възраст на пациентите е 69 години. [42]

При равен брой пациенти се наблюдават безболезнени, бавно нарастващи, безсимптомни отоци или болки. Няколко опита на парализа на лицето. [3] Повечето мастни аденокарциноми са вероятно междинни злокачествени злокачествени заболявания. Туморът се появява в около 33% от случаите [43, 44]

Масленият лимфаденоккарцином е изключително рядък злокачествен тумор, който представлява карциноматозна трансформация на мастните лимфаденоми. Карциномният елемент може да бъде мастен аденокарцином или някаква друга специфична или неспецифична форма на рак на слюнчените жлези [3]. В литературата са съобщени само три случая. [43, 45] Трите случая са възникнали в или около паротидната жлеза. Всички пациенти са били в седмото си десетилетие от живота. Двама от трите пациенти са безсимптомни. Човек имаше нежност в палпацията. Досиетата показват, че това е ниска степен на злокачествени заболявания с добра прогноза. [44, 45]

Онкоцитен карцином, известен също като онкоцитен аденокарцином, е рядка, преобладаващо онкоцитна неоплазма, чиято злокачествена природа се отразява както от нейните анормални морфологични особености, така и от инфилтрален растеж. Онкоцитичният карцином представлява по-малко от 1% от почти 3 100 тумори на слюнчените жлези, присъединени към AFIP файловете през 10-годишен период. [3] Повечето случаи се появяват в паротидната жлеза. Средната възраст на пациентите в серията AFIP е 63 години [3].

Приблизително 33% от пациентите обикновено развиват паротидни маси, които причиняват болка или парализа. [46] Онкоцитен карцином е висококачествен карцином. Тумори по-малки от 2 см имат по-добра прогноза от по-големите тумори [6].

Карцином на слюнчените канали, известен също като аденокарцином на слюнчените канали, е рядка типично злокачествена злокачествена епителиална неоплазма, съставена от структури, които приличат на разширени канали за слюнчените жлези. [3] В AFIP файловете, карциномите на слюнчените канали представляват само 0,2% от всички епителиални неоплазми на слюнчените жлези. Повече от 85% от случаите включват паротидната жлеза и около 75% от пациентите са мъже. Върховният инцидент се отчита в седмото и осмото десетилетие на живота. [3]

Клинично, паротитният оток е най-честият признак. На повече от 25% от пациентите се среща дисфункция или парализа на лицевия нерв и може да бъде първоначалната проява. [3] Висококачественият вариант на тази неоплазма е един от най-агресивните видове карцином на слюнчените жлези и се характеризира с локална инвазия, лимфен И хематогенно разпространение и лоша прогноза [3, 7]. В ретроспективен преглед на 104 случая, 33% от пациентите развиват локален рецидив и 46% от пациентите развиват далечни метастази [48].

Муциновият аденокарцином е рядка злокачествена неоплазма, характеризираща се с големи количества извънклетъчен епителен муцин, който съдържа струни, гнезда и единични епителни клетки. Настаняването не е известно. Ограничени данни показват, че повечето, ако не всички, се появяват в главните слюнчени жлези с подмандибуларната жлеза като преобладаващо място [3, 49]. Тези тумори могат да бъдат свързани със скучна болка и нежност [3, 49]. Считан за нисък клас [3].

Класификацията на злокачествените смесени тумори включва три различни клиникопатологични субекта: карцином от плеоморфен аденом, карциносарком и метастазиращ смесен тумор. Карциномът от плеоморфен аденом представлява по-голямата част от случаите, докато карциносаркома, истински злокачествен смесен тумор и метастазиращ смесен тумор са изключително редки [3].

Карцином от плеоморфен аденом, известен също като карцином от смесен тумор, е карцином, който показва хистологично доказателство за възникване от или в доброкачествен плеоморфен аденом. [50] Диагнозата изисква идентифициране на доброкачествен тумор в тъканната проба. Или относителната честота на този тумор варира значително в зависимост от цитираното проучване. [1] Прегледът на материала в AFIP показа, че карциномът ex pleomorphic аденом включва 8.8% от всички смесени тумори и 4.6% от всички злокачествени тумори на слюнчените жлези, класифицирайки го като Шестият най-често срещан злокачествен тумор на слюнчените жлези след мукоепидермоиден карцином; Аденокарцином, NOS; Ацинален клетъчен карцином; Полиморфна нискостепенна аденокарцинома; И аденоиден кистичен карцином [3]. Нооплазмата се появява предимно в главните слюнни жлези [52].

Най-често срещаната клинична проява е безболезнена маса [3]. Приблизително 33% от пациентите могат да получат парализа на лицето. [53] В зависимост от цитираните серии времето на оцеляване варира значително: 25% до 65% на 5 години, 24% до 50% % На 10 години, 10% до 35% на 15 години и 0% до 38% на 20 години. [3] В допълнение към туморния стадий, хистологичният клас и степента на инвазия са важни параметри за определяне на прогнозата.

Карцинозарком, известен също като истински злокачествен смесен тумор, е рядка злокачествена неоплазма на слюнчените жлези, която съдържа компоненти на карцинома и саркома. Всеки или и двата компонента се експресират в метастатични фокуси. Някои карциносаркоми се развиват de novo, докато други се развиват заедно с доброкачествен смесен тумор. Тази неоплазма е рядка; В случаите на AFIP има само осем случая. [3] При едно съоръжение са регистрирани само 11 случая в продължение на 32 години. [8] По-голямата част от туморите се срещат в основните слюнчени жлези.

Оток, болка, парализа на нервите и улцерация са чести клинични находки. Карциносаркомът е агресивна злокачествена злокачествена болест. В най-големия докладван сериал, състоящ се от 12 случая, средният период на оцеляване е бил 3,6 години [8].

Метастазисният смесен тумор е много рядка хистологично доброкачествена неоплазма на слюнчените жлези, която необяснимо метастазира. Често се наблюдава дълъг интервал между диагнозата на първичния тумор и метастазите. Хистологичните особености са в рамките на спектъра от признаци, които характеризират плеоморфния аденом. [3] По-голямата част се среща в главните слюнни жлези. Първичната неоплазма обикновено е единична, добре дефинирана маса. Рецидивите, които могат да бъдат многократни, се съобщават, че се появяват в продължение на 26 години след изрязване на първичната неоплазма. [55]

Първичният плоскоклетъчен карцином, известен също като първичен епидермоиден карцином, е злокачествена епителиална неоплазма на основните слюнни жлези, която се състои от сквамозни (т.е. епидермоидни) клетки. Диагнозата изисква изключване на първично заболяване, намиращо се в друго място на главата и шията; Всъщност, повечето сквамозноклетъчни карциноми на основните слюнчени жлези представляват метастатично заболяване. [3] Тази диагноза не се прави в по-малки слюнни жлези, защото разграничаването от по-често срещаните лигавични сквамозноклетъчни карциноми е невъзможно [3]. За увеличаване на риска от развитие на тази неоплазма [11, 56, 57] Средното време между лъчевата терапия и диагнозата на неоплазмата е приблизително 15,5 години. [11] Отчетената честота на този тумор сред всички големи тумори на слюнчените жлези варира от 0,9% до 4,7%. [3, 10] В AFIP големи присъединявания на слюнчените жлези от 1985 до 1996 г. първичен сквамозен клетъчен карцином съставлява 2,7% от всички тумори; 5.4% от злокачествените тумори; И съответно 2,5% и 2,8% от всички паротидни и субмандибуларни тумори [3]. Средната възраст в регистъра на AFIP е 64 години. [3] Тази неоплазма се появява в паротидната жлеза почти девет пъти по-често, отколкото в субмундибуларната жлеза . [3, 57] Налице е силно мъжко предразположение [3, 11, 57 – 59] Този тумор се оценява по аналогичен начин на екстрасалварните лезии според степента на диференциация, а именно нисък, Степен. [1]

Повечето пациенти имат асимптоматична маса в паротидния регион. Другите симптоми могат да включват болезнена парализа на масата и лицевия нерв. [57] Прогнозата за тази неоплазма е лоша. При 30-годишен ретроспективен анализ на 50 случая на сквамозноклетъчен карцином на слюнчените жлези, честотата на преживяемост на 5 години и 10 години е съответно 24% и 18% [57].

Епителиален-миоепителски карцином, известен също като аденомиепителиом, ясен клетъчен аденом, тубуларен твърд аденом, мономорфен прозрачен клетъчен тумор, богат на гликоген аденом, аденокарцином богат на гликоген, карцином на прозрачен клетъчен карцином и слюнчен канцерозен карцином е необичайно епителиално Неоплазма, съставена от променливи пропорции на дуктални и големи, прозрачни, диференцирани миоепителни клетки. Туморът съдържа приблизително 1% от всички епителиални неоплазми на слюнчените жлези [3, 60]. Това е преобладаващо тумор на паротидната жлеза. В случаите на AFIP средната възраст на пациентите е около 60 години, а около 60% от пациентите са жени. [3]

Локализираният оток обикновено е единственият симптом, но понякога пациентите изпитват слабост или болка в лицето [61, 62]. Като цяло, епителио-миоепителиалният карцином е нискокачествен карцином, който се появява често, има тенденция да се метастазира до перипаротидните и цервикалните лимфни възли, И от време на време води до отдалечени метастази и смърт. [60, 62-64]

Анапластичният дребноклетъчен карцином на слюнчените жлези е описан за пръв път през 1972 г. [65] Последващите хистохимични и електронни микроскопични изследвания поддържат невроендокринната природа на този тумор. [66, 67] Микроскопските туморни клетки имат овални, хиперхроматични ядра и малко количество На цитоплазмата и са организирани в листове, нишки и гнезда. Митотичната скорост е висока. Невроендокринните карциноми се срещат по-често в малките слюнни жлези и имат по-добра степен на преживяване в сравнение с белодробните карциноми на белите дробове. [68] Недиференцираната част от тази неоплазма е дребноклетъчен недиференциран карцином.

Undifferentiated carcinomas of salivary glands are a group of uncommon malignant epithelial neoplasms that lack the specific light-microscopic morphologic features of other types of salivary gland carcinomas. These carcinomas are histologically similar to undifferentiated carcinomas that arise in other organs and tissues. Accordingly, metastatic carcinoma is a primary concern in the differential diagnosis of these neoplasms.[ 3 ]

Small cell undifferentiated carcinoma, also known as extrapulmonary oat cell carcinoma, is a rare, primary malignant tumor that, with conventional light microscopy, is composed of undifferentiated cells and, with ultrastructural or immunohistochemical studies, does not demonstrate neuroendocrine; диференциация. This is the undifferentiated counterpart of anaplastic small cell carcinoma (Refer to the anaplastic small cell carcinoma section in the Cellular Classification of Salivary Gland Cancer section of this summary)

In an AFIP review of case files, small cell carcinoma represented 1.8% of all major salivary gland malignaes; the mean age of patients was 56 years.[ 3 ] In 50% of the cases, patients present with an asymptomatic parotid mass of 3 months’ or less duration.[ 68 – 70 ] This is a high-grade neoplasm. In a retrospective review of 12 cases, a tumor size of more than 4 cm was found to be the most important predictor of behavior. In another small retrospective series, estimated survival rates at 2 and 5 years were 70% and 46%, respectively.[ 68 ]

Large cell undifferentiated carcinoma is a tumor in which features of acinar, ductal, epidermoid, or myoepithelial differentiation are absent under light microscopy, though occasionally, poorly formed duct–like structures are found. This neoplasm accounts for approximately 1% of all epithelial salivary gland neoplasms.[ 3, 53, 71, 72 ] Most of these tumors occur in the parotid gland.[ 70, 72 ] In AFIP data, the peak idence is in the seventh to eighth decades of life.[ 3 ]

Rapid growth of a parotid swelling is a common clinical presentation.[ 59 ] This is a high-grade neoplasm that frequently metastasizes and has a poor prognosis. Neoplasms 4 cm or larger may have a particularly poor outcome.[ 70, 72 ]

Lymphoepithelial carcinoma, also known as undifferentiated carcinoma with lymphoid stroma and carcinoma ex lymphoepithelial lesion, is an undifferentiated tumor that is associated with a dense lymphoid stroma. An exceptionally high idence of this tumor is found in the Eskimo and Inuit populations.[ 3, 73 ] This neoplasm has been associated with Epstein-Barr virus infection.[ 74, 75 ] Of the occurrences, 80% are in the parotid gland.[ 3 ]

In addition to the presence of a parotid or submandibular mass, pain is a frequent symptom, and facial nerve palsy occurs in as many as 20% of patients.[ 76 ] (Refer to the summary on Pain) Of the patients, more than 40% have metastases to cervical lymph nodes at initial presentation, 20% develop local recurrences or lymph node metastases, and 20% develop distant metastases within 3 years following therapy.[ 73, 76 – 78 ]

Myoepithelioma carcinoma is a rare, malignant salivary gland neoplasm in which the tumor cells almost exclusively manifest myoepithelial differentiation. This neoplasm represents the malignant counterpart of benign myoepithelioma.[ 3 ] To date, the largest series reported involves 25 cases.[ 79 ] Approximately 66% of the tumors occur in the parotid gland.[ 3, 74 ] The mean age of patients is reported to be 55 years.[ 79 ]

The majority of patients present with the primary complaint of a painless mass.[ 79 ] This is an intermediate grade to high-grade carcinoma.[ 3, 79 ] Histologic grade does not appear to correlate well with clinical behavior; tumors with a low-grade histologic appearance may behave aggressively.[ 79 ]

Adenosquamous carcinoma is an extremely rare malignant neoplasm that simultaneously arises from surface mucosal epithelium and salivary gland ductal epithelium. The carcinoma shows histopathologic features of both squamous cell carcinoma and adenocarcinoma. Only a handful of reports have discussed this tumor.[ 3 ]

In addition to swelling, adenosquamous carcinoma produces visible changes in the mucosa including erythema, ulceration, and induration. Pain frequently accompanies ulceration. Limited data indicate that this is a highly aggressive neoplasm with a poor prognosis.[ 3 ]

Lymphomas and benign lymphoepithelial lesion

Lymphomas of the major salivary glands are characteristically of the non-Hodgkin type. In an AFIP review of case files, non-Hodgkin lymphoma accounted for 16.3% of all malignant tumors that occurred in the major salivary glands; disease in the parotid gland accounted for about 80% of all cases.[ 3 ]

Patients with benign lymphoepithelial lesion (e.g., Mikulicz disease), which is a manifestation of the autoimmune disease, Sjögren syndrome, are at an increased risk for development of non-Hodgkin lymphoma.[ 80 – 84 ] Benign lymphoepithelial lesion is clinically characterized by diffuse and bilateral enlargement of the salivary and lacrimal glands.[ 23 ] Morphologically, a salivary gland lesion is composed of prominent myoepithelial islands surrounded by a lymphocytic infiltrate. Germinal centers are often present in the lymphocytic infiltrate.[ 23 ] Immunophenotypically and genotypically, the lymphocytic infiltrate is composed of B-lymphocytes and T-lymphocytes, which are polyclonal. В; some instances, the B-cell lymphocytic infiltrate can undergo clonal expansion and evolve into frank non-Hodgkin lymphoma. The vast majority of the non-Hodgkin lymphomas arising in a background of benign lymphoepithelial lesions are marginal zone lymphomas of mucosa-associated lymphoid tissue (MALT).[ 81 – 84 ] MALT lymphomas of the salivary glands, like their counterparts in other anatomic sites, typically display relatively indolent clinical behavior.[ 3, 85 ]

Primary non-MALT lymphomas of the salivary glands may also occur and appear to have a prognosis similar to those in patients who have histologically identical nodal lymphomas.[ 86, 87 ] Unlike non-Hodgkin lymphoma, involvement of the major salivary glands by Hodgkin lymphoma is rare. Most tumors occur in the parotid gland.[ 3 ] The most common histologic types encountered are the nodular sclerosing and lymphocyte-predominant variants.[ 88, 89 ]

Mesenchymal neoplasms

Mesenchymal neoplasms account for 1.9% to 5% of all neoplasms that occur within the major salivary glands.[ 90, 91 ] These cellular classifications pertain to major salivary gland tumors. Because the minor salivary glands are small and embedded within fibrous connective tissue, fat, and skeletal muscle, the origin of a mesenchymal neoplasm from stroma cannot be determined.[ 3 ] The types of benign mesenchymal salivary gland neoplasms include hemangiomas, lipomas, and lymphangiomas.

Malignant mesenchymal salivary gland neoplasms include malignant schwannomas, hemangiopericytomas, malignant fibrous histiocytomas, rhabdomyosarcomas, and fibrosarcomas, among others; in the major salivary glands, these neoplasms represent approximately 0.5% of all benign and malignant salivary gland tumors and approximately 1.5% of all malignant tumors.[ 90, 92, 93 ] Of importance is to establish a primary salivary gland origin for these tumors by excluding the possibilities of metastasis and direct extension from other sites. In addition, the diagnosis of salivary gland carcinosarcoma should be excluded.[ 3 ] Primary salivary gland sarcomas behave like their soft tissue counterparts in which prognosis is related to sarcoma type, histologic grade, tumor size, and stage.[ 93, 94 ] (Refer to the summary on Adult Soft Tissue Sarcoma Treatment) A comprehensive review of salivary gland mesenchymal neoplasms can be found elsewhere.[ 95 ]

Malignant neoplasms whose origins lie outside the salivary glands may involve the major salivary glands by:[ 3 ]

Direct invasion of nonsalivary gland tumors into the major salivary glands is pripally from squamous cell and basal cell carcinomas of the overlying skin.

Approximately 80% of metastases to the major salivary glands may be from primary tumors elsewhere in the head and neck; the remaining 20% may be from infraclavicular sites.[ 96, 97 ] The parotid gland is the site of 80% to 90% of the metastases, and the remainder involve the submandibular gland.[ 97, 98 ] In a decade-long AFIP experience, metastatic tumors constituted approximately 10% of malignant neoplasms in the major salivary glands, exclusive of malignant lymphomas.[ 3 ] The majority of metastatic primary tumors to the major salivary glands are squamous cell carcinomas and melanomas from the head and neck that presumably reach the parotid gland via the lymphatic system; infraclavicular primary tumors, such as the lung, kidney, and breast, reach the salivary glands by a hematogenous route.[ 97 – 99 ] The peak idence for metastatic tumors in the salivary glands is reported to be in the seventh decade of life.[ 3 ]

In general, tumors of the major salivary glands are staged according to size, extraparenchymal extension, lymph node involvement (in parotid tumors, whether or not the facial nerve is involved), and presence of metastases.[ 1 – 4 ]; Tumors arising in the minor salivary glands are staged according to the anatomic site of origin (e.g., oral cavity and sinuses).

Clinical stage, particularly tumor size, may be the critical factor to determine the outcome of salivary gland cancer and may be more important than histologic grade.[ 5, 6 ] Diagnostic imaging studies may be used in staging. With excellent spatial resolution and superior soft tissue contrast, magnetic resonance imaging; (MRI) offers advantages over computed tomographic scanning in the; detection and localization of head and neck tumors. Overall, MRI is the preferred modality for evaluation of suspected neoplasms of the salivary glands.[ 7 ]

Американската смесена комисия по рака (AJCC) е определила постановката от TNM; classification to define salivary gland cancer.[ 5 ]

The minimum therapy for low-grade malignaes of the superficial portion of; the parotid gland is a superficial parotidectomy. For all other lesions, a; total parotidectomy is often indicated. The facial nerve or its branches; should be resected if involved by tumor, repair can be done simultaneously.; Growing evidence suggests that postoperative radiation therapy augments; surgical resection, particularly for the high-grade neoplasms, when margins; are close or involved, when tumors are large, or when histologic evidence of lymph node metastases is present.[ 1 – 8 ] Clinical trials, which have been completed in the United; States and England, indicate that fast neutron-beam radiation therapy improves; disease-free survival and overall survival in patients with unresectable tumors or for patients with recurrent neoplasms.[ 9 – 12 ] Facilities with fast neutron-beam; radiation therapy are of limited availability in the United States. Accelerated hyperfractionated; photon-beam radiation therapy has also resulted in high rates of long-term; local regional controls.[ 13, 14 ] The use of chemotherapy for malignant salivary; gland tumors remains under evaluation.[ 15 – 19 ]

Low-grade stage I tumors of the salivary gland are curable with surgery; alone.[ 1 – 3 ] Radiation therapy may be used for tumors for which resection; involves a significant cosmetic or functional deficit or as an adjuvant to; surgery when positive margins are present.[ 4 ] Neutron-beam therapy is; effective in the treatment of poor-prognosis patients with malignant salivary gland; tumors.[ 5 – 7 ]

High-grade stage I salivary gland tumors that are confined to the gland in; which they arise may be cured by surgery alone, though adjuvant radiation; therapy may be used, especially with the presence of positive margins.

Стандартни опции за лечение

Стандартни опции за лечение

Варианти на лечение при клинична оценка

Проверете списъка с поддържаните клинични изпитвания за рак, които сега приемат пациенти; stage I salivary gland cancer. Списъкът от клинични изпитвания може да бъде допълнително стеснен по местоположение, лекарство, намеса и други критерии.

Обща информация за клиничните проучвания също е достъпна от този форум.

Low-grade stage II tumors of the salivary gland may be cured with surgery; alone.[ 1 – 3 ] Radiation therapy as primary; treatment may be used for tumors for which resection involves a significant; cosmetic or functional deficit or as an adjuvant to surgery when positive; margins are present.[ 4 ]

High-grade stage II salivary gland tumors that are confined to the gland in; which they arise may be cured by surgery alone, though adjuvant radiation; therapy may be used, especially if positive margins are present. Primary; radiation therapy may be given for tumors that are inoperable, unresectable, or; recurrent. Fast neutron-beam radiation therapy has been shown to improve; disease-free survival and overall survival in this clinical situation.[ 5 – 7 ]

Стандартни опции за лечение

Стандартни опции за лечение

Варианти на лечение при клинична оценка

Проверете списъка с поддържаните клинични изпитвания за рак, които сега приемат пациенти; stage II salivary gland cancer. Списъкът от клинични изпитвания може да бъде допълнително стеснен по местоположение, лекарство, намеса и други критерии.

Обща информация за клиничните проучвания също е достъпна от този форум.

Patients with low-grade stage III tumors of the salivary gland may be cured with surgery; alone.[ 1 – 3 ] Radiation therapy as primary treatment is not often required but; may be used for tumors for which resection involves a significant cosmetic or; functional deficit, or as an adjuvant to surgery when positive margins are; present.[ 4 ] Patients with low-grade tumors that have spread to lymph nodes may be cured with; resection of the primary tumor and the involved lymph nodes, with or without; лъчетерапия. Neutron-beam therapy is effective in the treatment of; patients with tumors that have spread to local lymph nodes.

Patients with high-grade stage III salivary gland tumors that are confined to the gland in; which they arise may be cured by surgery alone, though adjuvant postoperative; radiation therapy may be used, especially if positive margins are present.; Primary conventional x-ray radiation therapy may provide palliation for patients with unresectable tumors. Fast neutron beams, however, have been reported to; improve disease-free survival and overall survival in this clinical situation.[ 5 – 7 ] Patients with tumors that have spread to regional lymph nodes should have a regional; lymphadenectomy as part of the initial surgical procedure. Adjuvant radiation; therapy for these tumors may reduce the local recurrence rate.

Стандартни опции за лечение

Варианти на лечение при клинична оценка

Стандартни опции за лечение

Варианти на лечение при клинична оценка

Проверете списъка с поддържаните клинични изпитвания за рак, които сега приемат пациенти; stage III salivary gland cancer. Списъкът от клинични изпитвания може да бъде допълнително стеснен по местоположение, лекарство, намеса и други критерии.

Обща информация за клиничните проучвания също е достъпна от този форум.

Standard therapy for patients with tumors that have spread to distant sites is not curative.

Стандартни опции за лечение

Варианти на лечение при клинична оценка

Проверете списъка с поддържаните клинични изпитвания за рак, които сега приемат пациенти; stage IV salivary gland cancer. Списъкът от клинични изпитвания може да бъде допълнително стеснен по местоположение, лекарство, намеса и други критерии.

Обща информация за клиничните проучвания също е достъпна от този форум.

The prognosis for any treated cancer patient with progressing or relapsing; disease is poor, regardless of cell type or stage. Selecting further treatment; depends on many factors, including the specific cancer, prior treatment, site; of recurrence, and individual patient considerations. Fast neutron-beam radiation therapy is superior to conventional radiation; therapy using x-rays and may be curative in selected patients with recurrent; Болест. [1]

Disease-free survival and overall survival for patients with inoperable; unresectable, or recurrent malignant salivary gland tumors is superior in; patients treated with fast neutron-beam radiation therapy as compared to those treated with conventional; x-ray radiation therapy.[ 2 – 5 ] Clinical trials are appropriate and should be; Когато това е възможно.

Проверете списъка с поддържаните клинични изпитвания за рак, които сега приемат пациенти; recurrent salivary gland cancer. Списъкът от клинични изпитвания може да бъде допълнително стеснен по местоположение, лекарство, намеса и други критерии.

Обща информация за клиничните проучвания също е достъпна от този форум.

Обобщенията на информацията за раковите заболявания се преглеждат редовно и се актуализират, когато се получи нова информация. Този раздел описва последните промени, направени в това резюме, считано от датата по-горе.

На това резюме беше направена редакционна промяна.

Това резюме е написано и поддържано от Редакционния съвет за лекуване на възрастни, който е; Редакционно независим от. Резюмето отразява независим преглед на; Литературата и не представлява декларация за политиката на или. Повече ▼; Информация за обобщени политики и ролята на редакционните съвети в; Поддържането на резюметата може да бъде намерено на страницата “За тази обобщена информация” и “Изчерпателна база данни за рака”.

This cancer information summary for health professionals provides comprehensive, peer-reviewed, evidence-based information about the treatment of salivary gland cancer. Предназначен е като ресурс за информиране и подпомагане на клиницистите, които се грижат за пациенти с рак. Тя не предоставя официални насоки или препоръки за вземане на решения за здравни грижи.

Това резюме се преглежда редовно и се актуализира, ако е необходимо, от Редакционния съвет за лекуване на възрастни, който е редакционно независим от Националния институт по рака (). Резюмето отразява независимия преглед на литературата и не представлява декларация за политиката на Националните институти по здравеопазване ().

Членовете на борда преглеждат наскоро публикувани статии всеки месец, за да определят дали дадена статия трябва

Промените в обобщенията се правят чрез консенсусен процес, в който членовете на съвета оценяват силата на доказателствата в публикуваните статии и определят начина, по който статията трябва да бъде включена в резюмето.

The lead reviewers for Salivary Gland Cancer Treatment are

Някои от референтните цитати в това резюме са придружени от обозначение за ниво на доказателства. Тези обозначения имат за цел да помогнат на читателите да оценят силата на доказателствата, подкрепящи използването на конкретни интервенции или подходи. Редакционният съвет за лекуване на възрастни използва официална система за класиране на доказателства при разработването на своето ниво на доказателства.

Е регистрирана търговска марка. Въпреки че съдържанието на документите може да се използва свободно като текст, то не може да бъде идентифицирано като резюме на информация за раковите заболявания, освен ако не е представено в своята цялост и редовно се актуализира. Въпреки това, на автор ще бъде позволено да напише изречение, като “обобщена информация за раковите заболявания относно превенцията на рака на гърдата, посочва рисковете в резюме: [включете откъса от обобщението]”.

Предпочитаното цитиране на това резюме е

Редакционен съвет за лекуване на възрастни. Salivary Gland Cancer Treatment. Bethesda, MD: /types/head-and-neck/hp/salivary-gland-treatment-. , [PMID: 26389389]

Изображенията в това резюме се използват с разрешение на авторите, художника и / или издателя, които се използват само в обобщенията. Разрешението за използване на изображения извън контекста на информацията трябва да бъде получено от собственика (ите) и не може да бъде предоставено от Информацията за използването на илюстрациите в това резюме, заедно с много други изображения, свързани с рака, е налице в Visuals Online, колекция От над 2000 научни изображения.

Въз основа на силата на наличните доказателства, опциите за лечение могат да бъдат описани като “стандартни” или “под клинична оценка”. Тези класификации не следва да се използват като основа за определянето на възстановяване на застраховки. Повече информация за застрахователното покритие можете да намерите на страницата “Управление на рака”.